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Dr. Franco Vivino, Ulss 3 - Presto tutte le prescrizioni farmaceutiche prodotte da medici di medicina generale e pediatri nel territorio della Azienda ULSS 3 saranno digitali grazie all’avvio del percorso di dematerializzazione della ricetta rossa. Il processo di produzione ed erogazione delle ricette diventa digitale grazie ad un collegamento telematico tra medici, azienda sociosanitaria n. 3, farmacie, Regione e Ministero dell’Economia che, oltre ad adempiere alle norme nazionali in materia, offre l’occasione di migliorare il servizio direttamente al cittadino.

Una iniziativa che per gli 181.207 assistiti dell’ULSS n. 3 implica maggiore sicurezza, tempi più rapidi nell’erogazione dei servizi e contenimento della spesa sanitaria.

Nella prima fase il processo di dematerializzazione della ricetta cartacea riguarda la prescrizione farmaceutica. I 115 medici di medicina generale, i 24 pediatri di libera scelta e le 49 farmacie che operano nel territorio stanno aggiornando i loro software per metterli in collegamento con Regione, il Ministero dell’Economia e l’Azienda ULSS. In questi giorni la stessa ULSS ha coordinato l’attività di formazione rivolta sia ai medici che ai farmacisti allo scopo di facilitare il percorso di introduzione del nuovo servizio. Per il cittadino, per il momento, non cambia nulla dato che, su indicazione regionale, è stato deciso di seguire un percorso di tutela della cittadinanza, assicurando che non vi siano disservizi. In questa fase iniziale, l’utente che si reca dal suo medico continuerà a ricevere la ricetta rossa con stampato un codice identificativo che ne rappresenta l’identità digitale. Il processo di digitalizzazione sarà chiuso quando la ricetta rossa scomparirà per lasciare spazio ad un promemoria che potrà essere stampato su carta bianca oppure essere memorizzato dal cittadino, ad esempio, sul proprio smartphone.  Successivamente la dematerializzazione sarà estesa alle prescrizioni specialistiche erogate dai medici della nostra Azienda.

L’azienda ULSS 3 sta attuando la dematerializzazione della ricetta come prima tappa del progetto Fascicolo Sanitario Elettronico regionale, iniziativa coordinata da Arsenàl.IT, consorzio per la sanità digitale di tutte le ULSS e aziende ospedaliere del Veneto. Il progetto Fascicolo, attraverso una complessiva riorganizzazione dei sistemi informativi sanitari di ogni azienda, rivoluzionerà i servizi di cura al cittadino garantendo una assistenza socio-sanitaria più efficiente, efficace e sostenibile.

Per dare un’idea della complessità dell’iniziativa, va considerato che ogni anno in Veneto vengono prodotte circa 60 milioni di prescrizioni, delle quali 40 milioni di farmaceutiche e 20 milioni di specialistiche. Gli operatori coinvolti sono numerosi: circa 3.900 in totale i medici di medicina generale (3.320) e pediatri di libera scelta (580) oltre a 1.330 farmacie in tutto il territorio regionale.

La legionella è un batterio gramnegativo aerobio di cui sono state identificate più di 50 specie, suddivise in 71 sierotipi. Quella più pericolosa, a cui sono stati collegati circa il 90% dei casi di legionellosi ( infezioni polmonari da legionella) , è L. pneumophila. La legionella deve il nome all'epidemia acuta che nell'estate del 1976 colpì un gruppo di veterani della American Legion riuniti in un albergo di Filadelfia, causando ben 34 morti su 221 contagiati (oltre 4.000 erano i veterani presenti): solo in seguito si scoprì che la malattia era stata causata da un "nuovo" batterio, denominato legionella, che fu isolato nell'impianto di condizionamento dell'hotel dove i veterani avevano soggiornato. Le legionelle sono normalmente  presenti negli ambienti acquatici naturali e artificiali: si riscontrano nelle sorgenti, comprese quelle termali, nei fiumi, laghi, vapori, terreni. Da questi ambienti esse risalgono a quelli artificiali come le condotte cittadine e gli impianti idrici degli edifici, come i serbatoi, le tubature, le fontane e le piscine (sono state rilevate anche in fanghi di fiume o torrente, o argilla per manufatti in terracotta). La loro proliferazione è favorita da varie condizioni come la stagnazione e la presenza di incrostazioni nelle tubazioni. I batteri, inoltre, possono sopravvivere con una temperatura dell'acqua compresa tra i 5,7 e i 55 °C, mentre hanno il massimo sviluppo con una temperatura dell’acqua compresa tra i 25 e i 42 °C. Da evidenziare la loro capacità di sopravvivenza in ambienti acidi e alcalini, sopportando valori di pH compresi tra 5,5 e 8,1. Le installazioni che producono acqua nebulizzata, come gli impianti di condizionamento, le reti di ricircolo acqua calda negli impianti idrico-sanitari, costituiscono dei siti favorevoli per la diffusione del batterio. Considerato che l'intervallo di proliferazione del batterio va dai 15 °C a 50 °C (fino a 22 °C il batterio esiste ma è inattivo), esistono delle zone critiche negli impianti idrosanitari: all'interno delle tubazioni, specialmente se obsolete e con depositi all'interno, o anche in tratti chiusi, nei serbatoi di accumulo, nei bollitori, nei soffioni della doccia e nei terminali di distribuzione; anche i sistemi idrici di emergenza, come le docce di decontaminazione, le stazioni di lavaggio per gli occhi e i sistemi sprinkler antincendio possono essere luogo di proliferazione. La legionella è stata rilevata anche in vasche e piscine per idromassaggio. Questi impianti usano acqua calda (in genere tra 32 e 40 °C) e iniettano getti di acqua o aria a grande velocità: i batteri possono essere rilasciati nell’aria dalle bolle che risalgono o con un fine aerosol. Alcuni casi di legionellosi sono stati associati alla presenza di fontane decorative in cui acqua viene spruzzata in aria o fatta ricadere su una base. Le fontane che funzionano a intermittenza presentano un rischio più elevato di contaminazione. Gli altri impianti dove il rischio legionella è elevato sono le torri di raffreddamento a circuito aperto e a circuito chiuso, laddove nelle vicinanze ci sia la presenza di canalizzazioni di ripresa o aspirazione d'aria. Da considerare anche gli impianti di condizionamento dell’aria, come gli umidificatori/raffrescatori a pacco bagnato, i nebulizzatori, i sistemi a spruzzamento. Un'ulteriore fonte di rischio sono gli accumulatori, normalmente presenti negli impianti solari per la produzione di ACS (acqua calda sanitaria), la cui temperatura normale di esercizio si aggira attorno ai 50 °C. La nebulizzazione avviene nei miscelatori di erogazione presenti all'interno della casa, ad esempio quelli della doccia o del bagno. In alternativa è possibile utilizzare una Fresh Water Unit che non consente un contatto diretto tra acqua accumulata e quella utilizzata. Da tenere presente, infine, è che, nel febbraio 2012, The Lancet ha riportato il caso di un'anziana, deceduta nell'ospedale Morgagni-Pierantoni di Forlì, la quale aveva contratto la legionellosi attraverso l'apparecchio di nebulizzazione di un dentista.

I principali fattori di rischio che favoriscono l’acquisizione della legionellosi sono:

·         età avanzata ( nel  65% dei casi sono  interessate persone con età>50 anni)

·         il fumo

·         immunodeficienza

·         sesso maschile (75.9% del totale dei casi)

·         patologie cronico-degenerative specie delle vie respiratorie

L’uomo contrae l’infezione attraverso le vie respiratorie attraverso inalazione di acqua contaminata, cioè quando inala acqua in piccole goccioline (1-5 micron) contenente una sufficiente quantità di batteri; quando questa entra a contatto con i polmoni di soggetti a rischio (con scadenti difese immunitarie), insorge l'infezione polmonare. Finora non c’è nessuna evidenza scientifica che documenti la trasmissione interumana diretta. L’infezione da legionella può dare luogo a due distinti quadri clinici: la febbre di Pontiac e la legionellosi. La febbre di Pontiac (quadro febbrile similinfluenzale) ha un periodo di incubazione di 24-48 ore e si risolve in 2-5 giorni. È accompagnata da malessere generale e cefalee seguiti da febbre. La legionellosi ha un periodo di incubazione medio di 5-6 giorni ed è molto più grave: oltre a malessere, cefalee e tosse, si presenta con un quadro di polmonite ( 2-15% di tutte le polmoniti nosocomiali), a volte non distinguibile clinicamente da altre forme atipiche o batteriche, che puo’ accompagnarsi a sintomi gastrointestinali, neurologici e cardiaci dovuti al coinvolgimento degli organi extrapolmonari; nei casi più gravi può addirittura essere letale (nel 5-15% dei casi). La diagnosi è possibile mediante radiografia del torace che evidenzia infiltrati polmonari e l’identificazione dell’antigene di Legionella Pneumophila nelle urine.La terapia si basa su comuni antibiotici (chinolonici  e macrolidi) dapprima per via endovenosa e poi ( dopo 3-5 giorni)  per via orale dopo risposta clinica.  

In questi giorni nella nostra ULSS si sono verificati due casi di Legionellosi riscontrati in due ospiti del Centro Servizi “Tulipano” di Marostica. Dal punto di vista della cronologia degli eventi il giorno 3 febbraio 2014, è pervenuta al Dipartimento di Prevenzione la denuncia di un caso di legionellosi in un paziente ricoverato in Geriatria proveniente dal Centro Servizi Tulipano. Lo stesso pomeriggio viene fatta dal Dipartimento di Prevenzione l’indagine epidemiologica presso la struttura interessata e successivamente allertato il GORR ( Gruppo Operativo Risposta Rapida) come da disposizioni regionali.

La mattina del 4 febbraio 2014, i tecnici della prevenzione hanno eseguito un ulteriore sopralluogo presso il Centro Servizi per identificare le aree di rischio e programmare i prelievi di acqua, che sono stati effettuati il pomeriggio stesso.

Lo stesso giorno sono state date indicazioni alla struttura sugli accorgimenti da attivare relativamente all’assistenza degli ospiti e per la sorveglianza sanitaria.

La sera del 4 febbraio, l’ufficio tecnico dell’ULSS ha  provveduto ad un primo intervento di bonifica dell’impianto idrico attraverso l’esecuzione di uno “shock termico”.

Il 5 febbraio sera l’ufficio tecnico ha provveduto ad un ulteriore intervento di bonifica attraverso un’iperclorazione dell’impianto idrico.

La mattina del 6 febbraio l’ufficio tecnico ha eseguito ulteriori prelievi per la ricerca di legionella.

Il 10 febbraio è pervenuta in Dipartimento di Prevenzione una seconda denuncia di legionellosi relativa ad un altro paziente degente in Geriatria sempre proveniente dal CS Tulipano.

L’ 11 febbraio 2014 nel pomeriggio sono pervenuti i primi referti dei prelievi effettuati il 4 febbraio che hanno confermato la presenza della  legionella in alcuni punti dell’impianto idrico della struttura.

Lo stesso pomeriggio si è riunito il Comitato ristretto per le Emergenze in Sanità Pubblica (CESP), che ha concordato sia gli interventi sulle attività assistenziali per protezione  degli ospiti della struttura sia ulteriori interventi di bonifica. La sera stessa è stato effettuato un ulteriore shock termico e la sera successiva un intervento di iperclorazione dell’acqua presente nell’impianto idrico.

La mattina del 12 febbraio, il responsabile dell’Unità Operativa di Residenzialità Territoriale e collaboratori del Dipartimento di Prevenzione hanno incontrato i medici e il coordinatore infermieristico della struttura per le indicazioni del caso.

E’ stato poi effettuato un ulteriore intervento di iperclorazione il 12 febbraio e sono stati fatti ulteriori prelievi in data 13 febbraio 2014.

Si è ancora in attesa dei referti dei prelievi effettuati dopo il 5 febbraio.

I due casi di infezione sono probabilmente insorti contemporaneamente, e si sono manifestati clinicamente con tempistiche differenti compatibili con la durata variabile del periodo di incubazione. A oggi non si sono verificati altri casi di sospetta infezione da Legionella tra gli ospiti del Centro Servizi.

Le strategie per combattere la proliferazione della legionella nascono innanzitutto dalla prevenzione da effettuarsi in sede di progetto e da una gestione/manutenzione accurata. Per quanto riguarda gli impianti idrici, si raccomanda di:

·         evitare tubazioni con terminali ciechi o senza circolazione;

·         evitare formazione di ristagni;

·         evitare lunghezze eccessive di tubazioni;

·         evitare contatti tra acqua e aria o accumuli in serbatoi non sigillati;

·         prevedere una periodica e facile pulizia;

·         scegliere con cura i materiali (è stato rilevato che le tubazioni di rame inibiscono la proliferazione della legionella);

·         evitare la scelta impiantistica di torri evaporative in favore di soluzioni alternative, come i sistemi water spray system.

I trattamenti da effettuare una volta constatata la proliferazione vanno valutati caso per caso; in genere i più comuni sono:

·         trattamento termico, in cui si mantiene l’acqua a una temperatura superiore ai 60 °C, condizione in cui si inattiva la legionella;

·         Shock termico: si eleva la temperatura dell’acqua, generalmente per mezzo di scambiatori di calore, fino a 70-80 °C per almeno 30 minuti al giorno per tre giorni, fino ai rubinetti;

·         Iperclorazione continua: si introduce cloro nell’impianto sotto forma di ipoclorito di calcio o di sodio, fino a che la concentrazione residua del disinfettante sia compresa tra 1 e 3 mg/l;

·         Iperclorazione shock: si mantiene una concentrazione di 50 mg/l per un’ora oppure 20 mg/l per due ore;

L’ ULSS 3 conferma che presso il Centro Servizi Tulipano vengono periodicamente effettuati interventi di prevenzione in merito.  Si tratta ora di capire come si sia potuta verificare la contaminazione dell’impianto idrico.

L’attività del Centro Servizi Tulipano, con le necessarie precauzioni adottate a protezione dei pazienti,  non è stata sospesa perché non vi è rischio di trasmissione interumana diretta  dell’infezione e fin da subito sono state avviate e ripetute piu’ volte le procedure di sanificazione degli impianti.